É comum um médico prescrever um medicamento para uma finalidade diferente daquela descrita originalmente na bula registrada na Anvisa — o chamado uso "off-label" — quando há respaldo científico para o tratamento. Nessas situações, muitos planos de saúde negam a cobertura alegando que o remédio não está aprovado para aquela indicação específica.
O que diz a jurisprudência
O entendimento consolidado nos tribunais superiores é o de que, havendo cobertura contratual para a doença e prescrição médica fundamentada, a operadora não pode negar o custeio do tratamento apenas porque o medicamento é usado off-label. Prevalece a Súmula 102 do STJ, segundo a qual é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto em rol, quando indicado pelo médico assistente.
O papel do médico assistente
A operadora de saúde não tem competência técnica para substituir o julgamento clínico do médico que acompanha o paciente. Por isso, um relatório médico bem fundamentado, com base em evidências científicas, é essencial para justificar a prescrição e amparar eventual disputa com o plano.
O que fazer diante de uma negativa
É possível registrar reclamação administrativa na ANS e, quando necessário, buscar a via judicial — muitas vezes com pedido de liminar, dada a urgência que envolve tratamentos de saúde — para garantir o custeio do medicamento.
Cada negativa deve ser analisada à luz do contrato específico e do quadro clínico do paciente.